痛风发病机制

痛风是由于核酸代谢产生过多的嘌呤,引起嘌呤代谢终产物尿酸的增多,或因排泄尿酸机能障碍,导致血尿酸升高,使尿酸盐沉积在关节滑膜、滑囊、软骨及其他组织中,引起剧烈疼痛、反复发作性炎性反应。痛风是一种世界流行的代谢性疾病,可发生在不同国家及不同种族人群。患病率与遗传、性别、年龄、生活方式、饮食习惯等诸多因素有关。

(1)高尿酸血症的成因

尿酸是嘌呤代谢的终产物,而体内嘌呤是来源于内源性生成外源性摄入。内源性生成的嘌呤是分解代谢核酸而得。核酸(包括DNA和RNA)是由腺嘌呤(A)、鸟嘌吟(G)、胸嘧啶(T)和胞嘧啶(C)所组成;而外源性嘌呤,则是食入含嘌呤多的食物来。

体内老旧细胞内核酸,在代谢过程中氧化分解产生的内源性嘌呤,占总嘌呤的4/5，其余1/5为外源性。体内嘌呤会在肝脏再次氧化分解为尿酸(2,6,8-三氧嘌呤)。体内尿酸有2/3肾脏随尿液排出体外,1/3通过粪便和汗液排出。

正常情况下,男性体内尿酸约有1200mg,每日生成约600mg,同时排泄600mg,处于平衡状态。如果体内尿酸产生过多来不及排泄,或者尿酸排泄机制退化,尿酸必然会在体内潴留过多。当血尿酸浓度大于7mg/dl,使人体体液变酸,影响人体细胞正常功能。长期尿酸值过高,必将导致痛风发生。

血尿酸浓度取决于尿酸生成和排泄之间的平衡。体内尿酸的积与五种因素有关:①外源性吸收增多,即摄食富含嘌呤食物增多;②内源性生物合成增加;③3尿酸排出减少;④体内代谢减少,即尿酸内源性破坏减少(由于人体组织缺少尿酸酶,不能分解尿酸,人体白细胞内的过氧化酶降解尿酸为尿囊素和CO2数量有限);⑤上述综合因素或不同因素的组合。

(2)酶缺陷导致尿酸增多

酶缺陷包括酶数量增多、活性增强、某些酶的完全缺乏或部分缺乏,不论酶的增多还是缺乏,皆可导致嘌呤合成加速和尿酸生成增多。

酶数量增多的酶包括:①谷胱甘肽还元酶;②谷胺酰胺磷酸核糖焦磷酸胺转移酶(GPR-PPGT);③磷酸核糖焦磷酸合成酶(PRPP);

④黄嘌呤氧化酶(XO)。

酶缺乏的包括:①葡萄糖6-磷酸酶;②谷氨酰胺酶;③谷氨酸脱氢酶;④黄嘌呤一鸟嘌呤磷酸核糖转移酶( HGPRT)。

(3)尿酸盐在组织中沉积的原因

血液中尿酸盐的绝大部分为尿酸钠,溶解状态下尿酸盐是无毒的。除中枢神经系统外,任何组织均有尿酸盐存在。尿酸盐在组织中沉积过多则形成痛风石,由于物理作用,造成组织机械损伤,引起组织断裂和破坏,导致炎性反应。尿酸盐在滑膜腔内沉积则以微晶体出现,这是引起急性炎症反应的基础

(4)尿酸在尿液中的沉积

尿酸在尿液中以稀醇式钠盐和钾盐形式存在,其溶解度与尿pH值有关,随着尿液pH值的变化,而游离型尿酸可以转移。当pH值为5.0时,未解离尿酸占85%,每100ml尿液只能溶解尿酸盐15mg,大部分未解离的尿酸即以微晶体形式沉积,倘若大量沉积在远端集合管,即可造成管腔堵塞,引起急性肾衰竭;沉积于肾孟则形成结晶尿;若同时有较多蛋白基质存在,则可形成尿酸性肾结石。

所以酸性尿十分不利于尿酸盐的排泄。倘尿液的pH值为7.0时,尿酸的溶解度可以达到尿液pH值为5.0时的10倍以上。故尿液中尿酸沉积与否与尿液pH值水平有重要关系。此外每日总尿量多少、尿酸排泄总量、尿中其他稳定物质含量等因素,也会影响尿酸的沉积。

(5)肾脏清除血尿酸减少

持续血尿酸高的患者,9成有肾脏处理尿酸功能异常。高尿酸并有痛风的患者,给予不同的尿酸负荷,发现其尿酸盐清除与肾小球滤过率的比值,远低于正常人群。尿酸增高的原因:①肾小管分泌受遏制;②肾小管重吸收增多;③肾小球滤过减少。